不孕都是女方责任吗?

【临床 经过】

患者 29 岁， 结婚 5 年， 未 避孕 未 孕 4 年 就诊。 患者 5 年前 结婚， 婚后 性生活 正常， 婚后 1 年 安全 期 避孕， 近 4 年 未 避孕 未 孕。 患者 于 2 年前 曾 于其他诊所 监测 排卵、 指导 同房 6 个月， 均有 排卵， 但未 孕， 后 自行 用 排卵 试纸 监测， 自述 均有 排卵， 仍 一直 未 孕。 患者 自认 为 肯定 是 自己 输卵管 有问题， 要求 进行 输卵管 检查。 患者 既往 无 妊娠 史， 丈夫 32 岁， 体 健。

【分析 及 处理】

仔细 看过 患者 既往 的 化验 检查 发现， 患者 只 进行 过 超声 监测 排卵， 关于 不孕 症 的 其他 检查 如 男方 精液 检查、 血清 性激素 检查 等 均 从未 查过。 于是 向她 解释 应该 先 完善 男方 精液 等 常规 检查， 视 结果 再 决定 是否 进行 输卵管 检查。 首 先为 她 进行 了 子宫腔注水 检查， 未及 异常， 显示 子宫 及 双侧 附件 均未 见异 常。 同时要求做 男方 精液 检查 及 女方基础性 激素 检查。 患者 月经 第二天 的 性激素 检查 基本 正常， 但 男方 精液 检查 提示 重 度 少 弱 精 症。 于是 告诉 患者 不要 急于 检查 输卵管， 嘱 患者 丈夫 3 周 后禁欲 3 天 复查 精液 检查。 复查 结果 仍 为重 度 少 弱 精 症。 于是 建议 患者 直接 选择 体外 受精- 胚胎 移植（ in vitro fertilization and embryo transfer， IVF- ET） 助 孕。

【心得体会】

不少 患者 在 不孕 症 的 检查 中 容易 一味 地 关注 女方 检查， 而 忽略 或者 不愿 进行 男方 精液 常规 检查， 但 其实 男方 精液 常规 检查 是 简单、 无 创 的， 而且 是 女方 进一步 检查 及 助 孕 方式 选择 的 基础， 是一 项 十分重要 的 检查。

【尼尔森医生点评】 不孕 症 中， 男方 因素 约占 45%， 女方 因素 约占 45%， 不明 原因 性 不孕 约占 10%。 在 女性 不孕 中， 输卵管 因素 约占 40%， 排卵 因素 约占 40%， 不明 原因 约占 10%， 另外 10% 为 不常见 因素， 包括 子宫 因素、 宫颈 因素、 免疫 因素 等。 任何 不孕 症 患者 就诊 时 均应 进行 全面 的 不孕 症 相关 因素 评估， 评估 顺序 本着 先 无 创 后 有 创 的 原则。 首先， 评估 男性 外 生殖器 和 性 功能， 排除 男性 生殖器 发育 异常、 炎症、 精索 静脉曲张 及 性 功能 障碍， 如 勃起 功能 障碍、 早泄 等， 同时 需要 男性 在 禁欲（ 即 未 排 精） 3 ～ 7 天 内 进行 精液 常规 检查， 如果 精液 常规 检查 有 异常， 应该 反复 检测 2 ～ 3 次， 并 测定 性激素， 排除 取精 问题 导致 的 精液 质 量差 或 生 精 功能 障碍 的 原因。 其次， 进行 女性 生殖器 官 的 基本 检查， 包括 妇科 检查 和 阴道 超声 检查， 这些 检查 可以 排除 女性 生殖 道 发育 异常、 子宫 肌瘤 等 妇科 疾病。 同时 根据 窦 卵泡 计数 评估 女性 卵巢 储备 功能， 一侧 窦 卵泡 计数 超过 12 个， 患者 可疑 多 囊 卵巢 综合 征， 双侧 总数 少于 7 个， 提示 卵巢 功能 减退。 育龄 女性 因为 有 月经 周期， 故 女性 的 性激素 测定 应在 月经 2 ～ 4 天 抽血， 评估 内容 包括 血清 卵泡 刺激 素（ follicle stimulating hormone， FSH）、 黄 体 生成 素（ luteinizing hormone， LH）、 雌 二 醇（ estradiol， E2） 和 孕 酮（ progesterone， P） 等， 可了解 卵巢 排卵 情况 及 黄 体 功能 状态。 排卵 功能 情况 的 基本 评估 方法 还有 基础 体温（ basal body temperature， BBT）（ 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影响 而 变动， 是 诊断 排卵 功能 简便 的 方法）、 宫颈 黏液 结晶 检查（ 宫颈 黏液 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影响 发生 周期性 变化， 排卵 前 由于 雌 激素 影响， 宫颈 黏液 清亮 呈 蛋清 样， 有利于 精子 穿过， 利用 相似 的 原理 也可以 通过 唾液 结晶 评估） 和 B 超（ 可观 察 子宫 和 卵巢 的 大小、 形态， 了解 是否 存在 多 囊 卵巢 等 影响 排卵 性 不孕 的 疾病， 连续 B 超 监测 可直接 了解 卵泡 的 生长 情况 及 是否 排卵）。

不孕 症 的 全面 评估 包括 男性 精液 检查、 女性 排卵 功能、 输卵管 功能 和 子宫 内膜 状态 等， 任何一方 面的 异常， 不能 排除 其他 病变 的 存在， 只有 全面 评估 不孕 原因 才能 获得 正确 的 治疗 方案。