试管ICSI技术适用于所有试管患者吗?

试管卵泡浆内单精显微注射技术(ICSI)适用于所有试管患者吗?

在治疗男性不育方面,卵泡浆内单精子显微注射技术(ICSI)是辅助生殖技术(ART)领域中最有意义的进展。随着ICSI技术在ART临床上应用的越来越广泛,已远远超出了ICSI真正的适应证范围,ICSI的适应证如下:

(1) 严重男性因素不育症患者,有精子功能损伤将导致体外受精低下或失败高风险确切证据,如抗精子头的抗体导致的自身免疫不孕和部分逆行射精患者。

(2) 单纯的精子功能障碍所致的常规体外受精(IVF)失败,如缺乏顶体反应。

(3) 使用外科手术获取的男性生殖管道的精子。

(4) 利用植入前胚胎遗传学诊断来检测单基因病时,为避免透明带黏附精子DNA的污染,需行ICSI授精。

(5) 应用数量有限的冻存精子进行体外授精时,例如放、化疗或输精管切除术前所冻存的精子,或可预知的精子冷冻后存活率低下时。

ICSI技术的普及与过度应用源于这样一种认识:相比IVF试管技术ICSI技术具有更高的受精率,且能避免不可预知的IVF受精失败。为了避免不得不向患者解释受精失败的问题使用ICSI是可以理解的,但不加选择的使用甚至滥用ICSI,是令人无法接受的。

精液分析结果“差”是ICSI的理由吗?答案是否定的。众所周知,描述性的精液分析在评估预后方面价值有限,因为对精子密度、活力、甚至包括正常精子形态学的简单评估,在预测精子受精能力时十分有限。例如,许多精子形态异常的精子能使卵子受精;只要在畸形精子指数低于1.60的阈值,许多<4%正常精子形态的患者常规IVF,也获得了正常的受精率。

在自然受孕过程中,精子选择过程是很明确的,在穿过女性生殖管道和卵子周围屏障时,只有在严密调控下挑选出的获能精子才能最终使卵子受精。所以精子准备和选择对于IVF和ICSI来说至关重要,通过精子处理技术筛选出功能良好、DNA损伤小的成熟精子,同时在处理过程中使精子免受活性氧损伤。即使精子受精能力对ICSI來説不那么重要,男性遗传物质的质量对胚胎发育也是很关键的,尤其对于本身存在严重DNA损伤的男性患者来说,更显得尤为重要;精子选择对于ICSI来说,剔除死精子很重要,否则死精子会发生自溶,产生风险更高的DNA损伤。透明质酸结合试验来选择精子,虽然精子基因型和表型之间没有特定的关系(除了双倍体精子表现为大头精子之外),但在少弱畸精子症的男性精子中,存在高水平的活性氧、DNA碎片及染色体畸变。而这些患者将更有可能行ICSI助孕,精子选择对于他们来说至关重要。

ICSI的风险是什么?已证实,来自ICSI的子代性染色体非整倍体和印记异常的发病率增加,这与接受ICSI治疗密切相关:

(1)精卵融合前顶体消失,同时作为融合过程的组成部分,剩余的精子质膜与卵膜发生融合,成为卵膜的一小部分。在ICSI操作中,完整的顶体和精子质膜被直接注入卵胞浆内。未获能精子的质膜中胆固醇成分和顶体中包含的蛋白酶,能影响精子染色质的重塑,导致DNA损伤。

(2)由于ICSI中精子质膜直接注入到卵子内,质膜表面黏附的细菌、病毒和DNA等物质也被转移至胞浆内。由ICSI介导的转基因风险后果非常严重,必须尽可能地避免。

(3)ICSI后卵母细胞受精失败大部分源于卵母细胞激活不完全、原核形成缺陷及异常精子头解聚,异常精子头解聚是因为精子或卵母细胞的异常。

(4)在缺乏严格的IVF适应证的情况下,实验室人员往往缺乏精子的处理操作的基本技能,这样便会导致操作不熟练,培养条件不佳,同时增加医源性精子DNA损伤,最终影响整体的治疗效果。

试管ICSI技术仍是今后一段时间内治疗严重男性因素不孕症,帮助他们获得健康婴儿的基本方法。研究表明,ICSI并不比IVF“更好”,实际上,与IVF相比,ICSI更可能损伤胚胎的发育潜能,导致每个治疗周期的胚胎数目减少。广泛使用ICSI技术来避免IVF受精低下或不受精的做法是对男性因素不孕的简单处理手段,而不是最佳方案。正确的精子评估可以使大部分患者行IvF授精,那些不愿接受这小的风险而选择ICSI的患者,其他风险也相伴而来。

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