尼尔森医生临床实录–如何让多囊卵巢症患者顺利自己怀孕

【临床经过】

美国本地患者27岁,因婚后4年,未避孕未孕2年,闭经6个月来诊。

该患者4年前结婚,婚后性生活正常,曾口服避孕药避孕,近2年未避孕未孕。患者14岁月经初潮,既往月经周期不规律,21~25天,在口服避孕药时有规律月经,但停药后月经再次恢复至21~25天,持续时间及月经量均正常。近6个月闭经,同时,体重增长5kg(身高161cm,体重60kg)。

【分析及处理】

患者面部无明显痤疮,乳晕周围无明显长毛,前臂及小腿体毛较重,妇科检查正常,妇科B超提示双侧卵巢呈多囊样改变,均可见超过12个窦卵泡,子宫内膜厚7mm。我又进一步为她安排了子宫输卵管碘油造影及血清性激素检查,还有男方精液检查。血清性激素检查提示FSH 4.5mIU/ml,LH 19.5mIU/ml,E2 134pmol/L,T 4.2nmol/L(正常值为1~3 nmol/L)。子宫输卵管造影(hysterosalpingography uterosalpingography,HSG)提示双侧输卵管通畅,男方精液检查正常。

考虑患者诊断为PCOS,与患者沟通后决定行CC促排卵治疗。经口服黄体酮撤退出血后,自月经第三天起口服CC50mg,qd,共5天,无优势卵泡生长。第二周期将CC加量至100mg,有一个优势卵泡生长,排卵但未孕。第三周期患者成功妊娠。

【心得体会】

对于无排卵性不孕的PCOS患者,应根据病史、输卵管及男方精液情况,适当选择助孕方式。PCOS是育龄女性最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一,也是引起育龄女性继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因,占继发性闭经的30%左右,是无排卵型不孕的主要病因。CC是无排卵性不孕的PCOS患者一线的治疗方式。

【尼尔森医生点评】

有生育要求的PCOS患者可应用促排卵治疗获得妊娠,CC 是PCOS不孕症治疗的一线治疗方法。CC是一种非甾体激素复合物,有弱雌激素效应,易吸收,半衰期大约为5天,主要由粪便排出。CC可与下丘脑雌激素受体结合,使中枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞,脉冲式GnRH和Gn分泌增加,进一步引起卵泡生长和发育。另外,CC也可直接影响垂体和卵巢,使Gn分泌增加,协同增强FSH诱导的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其他部位表现出抗雌激素特征,特别是子宫内膜(使子宫内膜变薄)和宫颈(使宫颈黏液黏稠),这些抗雌激素效应对妊娠有负面影响。用药方法是在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始,即从周期的第2~5天开始,用药5天,起始剂量通常是每日50mg,根据患者体重和既往治疗反应酌情增加至每日100~150mg,治疗剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因。治疗中卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率。开始时间对排卵率、妊娠率和内膜并没有显著影响,在卵泡早期开始可以确保充分的卵泡募集。应尽量采用最小的剂量治疗,因为高剂量并不能改善妊娠结局,并且理论上对内膜厚度和着床有负面影响。用B超监测主导卵泡达平均直径18~20mm时,可用hCG诱发排卵,并指导同房时间。不用B超监测时,应建议在CC应用第5天后的3天开始隔日同房,或可用尿LH测排卵试纸来指导。PCOS患者应用CC后排卵率可达80%以上,单独使用妊娠率达30%~60%。20%的PCOS患者应用CC治疗无效,称为氯米芬抵抗(clomiphene citrate resistance),但目前对氯米芬抵抗的定义有争议,文献报道最大剂量规定150~250mg不等,要连续应用3个周期,均无排卵反应方可定义。

 

 

多囊卵巢综合征的病理和症状

PCOS是育龄期女性常见的一种复杂的内分泌及代谢异常性疾病,以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(女性体内男性激素产生过剩)为特征,主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和(或)痤疮,肥胖,是最常见的女性内分泌系统疾病。

目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种。

非遗传学理论:研究认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态,孕期暴露于高浓度雄激素环境下,如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等,青春期后易发生排卵功能障碍。

PCOS遗传学理论:此理论的主要根据PCOS呈家族群居现象,家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的发现大量的与PCOS相关的遗传基因,如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基因、胰岛素合成相关基因、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因、Gn功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因等。总之,PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致,其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。

PCOS相关病理生理机制研究众多,但目前尚无定论,过多雄激素是其重要的特征,发病涉及全身多个器官,除卵巢外,下丘脑、垂体、胰岛、脂肪、骨骼肌等多个器官均可能受累。引起PCOS高雄激素血症的原因主要包括以下几方面:卵巢的内在改变导致雄激素合成过多、肾上腺产生的雄激素过多或下丘脑-垂体功能紊乱所致;胰岛素抵抗和继发的高胰岛素血症所致的代谢紊乱;慢性炎症等。卵巢和肾上腺产生的雄激素均增加,同时抑制肝脏合成性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin, SHBG),使游离的有生物活性的雄激素增加,卵巢局部雄激素合成过多,使未成熟卵泡闭锁不能排卵,并导致多毛、痤疮等高雄激素血症相关的临床表现。

临床表现主要包括以下:

  1. 月经紊乱

PCOS导致患者无排卵或稀发排卵,约70%伴有月经紊乱,主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功能失调性子宫出血,占月经异常女性的70%~80%,占继发性闭经的30%,占无排卵型功能失调性子宫出血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍,缺乏周期性孕激素分泌,子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下,内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生,甚至非典型增生和子宫内膜癌。

  1. 高雄激素相关临床表现

(1)多毛:

毛发的多少和分布因性别和种族的不同而有差异,多毛是雄激素增高的重要表现之一,临床上评定多毛的方法很多,其中世界卫生组织推荐的评定方法是Ferriman-Gallway(mFG)毛发评分标准。我国PCOS患者多毛现象多不严重,大规模社区人群流行病学调查结果显示mFG评分>5分可以诊断多毛,过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧。

(2)高雄激素性痤疮(hyperandrogenitic acne):

成年女性PCOS患者多有痤疮,伴有皮肤粗糙、毛孔粗大,与青春期痤疮不同,具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。

(3)女性型脱发(female pattern alopecia,FPA):

PCOS 20岁左右即开始脱发。主要发生在头顶部,向前可延伸到前头部(但不侵犯发际),向后可延伸到后头部(但不侵犯后枕部),只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落,它既不侵犯发际线,也不会导致光头出现。

(4)皮脂溢出:

高雄激素血症使皮脂分泌增加,导致患者头面部油脂过多,毛孔增大,鼻唇沟两侧皮肤稍发红、油腻,头皮鳞屑多、头皮痒,胸、背部油脂分泌也增多。

(5)男性化表现:

主要表现为有男性型阴毛分布,一般不出现明显男性化表现,如阴蒂肥大、乳腺萎缩、声音低沉及其他外生殖器发育异常。在PCOS患者如有典型男性化表现应注意鉴别先天性肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤及分泌雄激素的肿瘤等。

  1. 卵巢多囊样改变(polycystic ovary,PCO)

关于PCO的超声诊断标准虽然进行了大量的研究,但仍众说纷纭,加上人种的差异,其诊断标准的统一更加困难。2003年鹿特丹的PCO超声标准是单侧或双侧卵巢内卵泡≥12个,直径在2~9mm,和(或)卵巢体积(长× 宽×厚/2)>10ml。同时可表现为髓质回声增强。

  1. 其他

(1)肥胖:

肥胖占PCOS患者的30%~60%,其发生率因种族和饮食习惯不同而不同。在美国,50%的PCOS女性存在超重或肥胖,而其他国家的报道中肥胖型PCOS相对较少。PCOS的肥胖表现为向心性肥胖(也称腹型肥胖),甚至非肥胖的PCOS患者也表现为血管周围或大网膜脂肪分布比例增加。

(2)不孕:

由于排卵功能障碍使PCOS患者受孕率降低,且流产率增高,但PCOS患者的流产率是否增加或流产是否为超重的结果目前还不清楚。

(3)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征:

这种问题在PCOS患者中非常常见,且不能单纯用肥胖解释,胰岛素抵抗较年龄、BMI或循环睾酮水平对睡眠中呼吸困难的预测作用更大。

(4)抑郁:

PCOS患者抑郁发病率增加,且与高BMI和胰岛素抵抗有关,患者生活质量和性满意度明显下降。

【好孕不断,早生贵子】

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输卵管复通术是必须要做的吗?

什么原因导致输卵管不通?

输卵管梗阻,俗称输卵管不通,是女性不孕的常见原因之一。发病原因:阴道、盆腔等周围器官的炎症,未及时处理,上行感染累及输卵管,导致输卵管管腔黏膜血管扩张、淤血,白细胞聚集,黏膜肿胀,纤维素渗出,管腔积脓、粘连,以致输卵管堵塞,影响受孕。输卵管各个部位都可能出现阻塞。

 

输卵管介入复通术如何操作?

主要适合于输卵管近端即间质部或峡部梗阻的患者。在清晰的数字显影血管造影(digitalsubractionangiography,DSA)同步监测下,采用COOK导丝系统,进行输卵管选择性造影和再通术。它主要是利用导管的推进扩张分离作用和造影剂的冲击力等,使输卵管疏通至伞端。介入复通术在X线透视直视下进行,手术医生和患者家属都可一目了然的观察整个过程,而且微创、患者痛苦小、30分钟即可完成。手术选择在患者月经干净后3~7天进行。术前及术后应用合理的抗生素治疗,术后2~3天行输卵管通液,并连续3个月在月经干净后3~7天行通液术以巩固疗效。对于少数盆腔严重粘连患者,术后可能再次粘连。腹腔镜探查时如果发现输卵管间质部、峡部梗阻,也可经宫腔镜直视下COOK导丝插管,腹腔镜检查通液情况。腹腔镜或开腹手术同样适合于输卵管伞端的梗阻或积水,对于部分近端或中段梗阻的患者也可通过松解输卵管卵巢周围的粘连达到复通的目的,有少部分患者还可以进行梗阻处输卵管再吻合手术。输卵管再吻合手术通常选择在月经干净后2~3天进行,手术时除将盆腔内的粘连全部松解外,还需将输卵管伞端的梗阻切开,尽可能的恢复其本身的解剖结构,促进其功能的恢复。术后连续3个月行输卵管通液术以巩固疗效。术后半年的自然妊娠率可达到50%以上。

【临床经过】今天患者HELLEN这是一位28岁的女性,半年前来到我的门诊,因婚后未避孕未孕2年就诊。患者4年前结婚,婚后性生活正常,近两年未避孕未孕。半年前在外院检查血清性激素及男方精液均未提示异常,子宫输卵管造影提示左侧输卵管梗阻,右侧输卵管不完全梗阻,自己监测促排卵同房3个月,右侧卵巢均有排卵,但没有怀孕。患者渴望自然妊娠,来到我的门诊。

 

【分析及处理】首先,我给患者做了常规检查,妇科检查及B超均未提示异常,结合患者已有的检查,以及患者渴望自然妊娠,建议患者可行宫腹腔镜联合检查,了解盆腔情况。术中见双侧输卵管外观正常,伞端形态好,子宫及双侧卵巢外观亦未见异常。行输卵管通液术,发现左侧输卵管间质部梗阻,右侧输卵管通畅。考虑患者输卵管形态好,又渴望自然妊娠,于是行左侧输卵管复通术。术后患者恢复好,术后1个月后开始监测排卵、指导同房,术后3个月自然妊娠,为宫内孕单活胎。

 

【心得体会】输卵管是精卵相遇的桥梁,因此在不孕症的诊治过程中,输卵管情况的检查与治疗是非常重要的一个环节。特别是在对于输卵管异常的治疗中,根据患者的意愿以及输卵管的具体情况进行治疗,并选择合适的助孕方式,是非常重要的。

宫外孕是怎么引起的?宫外孕的症状及诊断

宫外孕最常见的是在输卵管内妊娠,今天就和大家聊一下输卵管内妊娠。

特别有输卵管治疗史的患者,对其发生宫外孕的可能应警钟长鸣。

 

慢性输卵管炎可导致管腔皱褶粘连、管腔部分阻塞;阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症可导致输卵管周围粘连、输卵管扭曲和僵直,也可导致输卵管狭窄、部分阻塞或者蠕动异常;盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔部分阻塞、狭窄;输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重度粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通,均可延迟或阻止受精卵进入宫腔,从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外,输卵管发育不良时,输卵管细长且迂曲,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏,可影响受精卵的正常运行;输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。

 

输卵管妊娠症状:

1.腹痛

开始常为患侧下腹剧烈疼痛,如撕裂感,随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如输卵管破裂,内出血量多且迅速,刺激腹膜而产生剧烈疼痛,且可波及全腹。如为输卵管流产,则出血较少,较缓慢,腹痛往往局限于下腹或一侧,疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,可导致上腹部及肩部疼痛,常被误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产,可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者,血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝),可引起肛门处严重坠痛。

  1. 停经

输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者,常在闭经6周左右即出现腹痛症状,很少超过2~3个月,因此对月经一向规则的女性,如其月经过期数日,出现内出血现象,应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠,由于周围肌层组织较厚,常在妊娠3~4个月发生破裂,故有较长时间的闭经。

  1. .阴道不规则流血

输卵管妊娠终止后,引起内分泌变化,随之子宫内膜发生退行性变化及坏死,蜕膜呈碎片状或完整排出,引起子宫出血。出血常是不规则点滴状,深褐色,需在病灶除去(手术或药物)后,才能完全停止。

  1. 晕厥与休克

患者在腹痛的同时,常伴有头晕、视物模糊、出冷汗、心悸,甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

5.不孕史常有原发或继发性不孕史。

 

体格检查:

  • 全身检查

输卵管妊娠患者体温一般正常,休克时可能略低,当内出血吸收时,体温可稍高,但一般不超过38℃。内出血时血压下降,患者脉搏变快、变弱,可出现面色苍白。

  • 腹部检查

腹部有压痛,呈明显的反跳痛,以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻,显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时,可出现移动性浊音体征。出血缓慢或就诊较晚者如形成血肿,可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。

  • 阴道检查阴道内常有少量出血,来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满,触痛。子宫颈有明显的抬举痛,即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时,患者即感剧烈疼痛。子宫正常大或稍大,稍软。对于内出血多的患者,检查时常感觉子宫有漂浮感。子宫一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者,可在子宫直肠窝处触到半实质包块,如时间过长,则包块机化变硬。

 

  • B超辅助检查

超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。典型声像图为:子宫内未见妊娠囊,子宫内膜增厚;宫旁一侧见边界不清、回声均匀的混合性包块,有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动,是输卵管妊娠的直接证据,直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的准确率为77%~92%,随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用,其诊断准确率不断升高。测定hCG检查:应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠,为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞,分泌绒毛膜促性腺激素激素(gonadotropin,Gn),由于输卵管黏膜、肌层极薄,不能供给绒毛细胞所需的营养,异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低,β-hCG放免法可测出第9天孕卵存在与否。在正常妊娠早期,每1.2~2.2天β-hCG量增加1倍,而86.6%的异位妊娠,其倍增时间缓慢,且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。腹腔穿刺检查:包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺,为简单可靠的诊断方法。若未抽出液体,亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬,不容易抽出内容物时,穿刺前可先注入生理盐水少许,再抽吸,如回抽的盐水呈红褐色,混有细小的血块,即可证实为陈旧性血肿。输卵管妊娠所致者则为不凝血。为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值,还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比,前者血沉减慢,为血小板减少的可靠依据。输卵管妊娠不论流产或者破裂,也不论其发作的久暂,后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢,平均慢12.1mm,血小板也显著减少,平均少100×109/L。与此相反,误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。当出血量多,移动性浊音阳性时,可直接经下腹壁一侧穿刺。

 

对于存在宫外孕高危因素的患者,应建议其在得知妊娠后孕5~6周及早行超声检查,除外宫外孕,防止不良后果发生。

 

不孕不育都是女人的问题吗?

不孕都是女方责任吗?

【临床 经过】

患者 29 岁, 结婚 5 年, 未 避孕 未 孕 4 年 就诊。 患者 5 年前 结婚, 婚后 性生活 正常, 婚后 1 年 安全 期 避孕, 近 4 年 未 避孕 未 孕。 患者 于 2 年前 曾 于其他诊所 监测 排卵、 指导 同房 6 个月, 均有 排卵, 但未 孕, 后 自行 用 排卵 试纸 监测, 自述 均有 排卵, 仍 一直 未 孕。 患者 自认 为 肯定 是 自己 输卵管 有问题, 要求 进行 输卵管 检查。 患者 既往 无 妊娠 史, 丈夫 32 岁, 体 健。

 

【分析 及 处理】

仔细 看过 患者 既往 的 化验 检查 发现, 患者 只 进行 过 超声 监测 排卵, 关于 不孕 症 的 其他 检查 如 男方 精液 检查、 血清 性激素 检查 等 均 从未 查过。 于是 向她 解释 应该 先 完善 男方 精液 等 常规 检查, 视 结果 再 决定 是否 进行 输卵管 检查。 首 先为 她 进行 了 子宫腔注水 检查, 未及 异常, 显示 子宫 及 双侧 附件 均未 见异 常。 同时要求做 男方 精液 检查 及 女方基础性 激素 检查。 患者 月经 第二天 的 性激素 检查 基本 正常, 但 男方 精液 检查 提示 重 度 少 弱 精 症。 于是 告诉 患者 不要 急于 检查 输卵管, 嘱 患者 丈夫 3 周 后禁欲 3 天 复查 精液 检查。 复查 结果 仍 为重 度 少 弱 精 症。 于是 建议 患者 直接 选择 体外 受精- 胚胎 移植( in vitro fertilization and embryo transfer, IVF- ET) 助 孕。

 

【心得体会】

不少 患者 在 不孕 症 的 检查 中 容易 一味 地 关注 女方 检查, 而 忽略 或者 不愿 进行 男方 精液 常规 检查, 但 其实 男方 精液 常规 检查 是 简单、 无 创 的, 而且 是 女方 进一步 检查 及 助 孕 方式 选择 的 基础, 是一 项 十分重要 的 检查。

【尼尔森医生点评】 不孕 症 中, 男方 因素 约占 45%, 女方 因素 约占 45%, 不明 原因 性 不孕 约占 10%。 在 女性 不孕 中, 输卵管 因素 约占 40%, 排卵 因素 约占 40%, 不明 原因 约占 10%, 另外 10% 为 不常见 因素, 包括 子宫 因素、 宫颈 因素、 免疫 因素 等。 任何 不孕 症 患者 就诊 时 均应 进行 全面 的 不孕 症 相关 因素 评估, 评估 顺序 本着 先 无 创 后 有 创 的 原则。 首先, 评估 男性 外 生殖器 和 性 功能, 排除 男性 生殖器 发育 异常、 炎症、 精索 静脉曲张 及 性 功能 障碍, 如 勃起 功能 障碍、 早泄 等, 同时 需要 男性 在 禁欲( 即 未 排 精) 3 ~ 7 天 内 进行 精液 常规 检查, 如果 精液 常规 检查 有 异常, 应该 反复 检测 2 ~ 3 次, 并 测定 性激素, 排除 取精 问题 导致 的 精液 质 量差 或 生 精 功能 障碍 的 原因。 其次, 进行 女性 生殖器 官 的 基本 检查, 包括 妇科 检查 和 阴道 超声 检查, 这些 检查 可以 排除 女性 生殖 道 发育 异常、 子宫 肌瘤 等 妇科 疾病。 同时 根据 窦 卵泡 计数 评估 女性 卵巢 储备 功能, 一侧 窦 卵泡 计数 超过 12 个, 患者 可疑 多 囊 卵巢 综合 征, 双侧 总数 少于 7 个, 提示 卵巢 功能 减退。 育龄 女性 因为 有 月经 周期, 故 女性 的 性激素 测定 应在 月经 2 ~ 4 天 抽血, 评估 内容 包括 血清 卵泡 刺激 素( follicle stimulating hormone, FSH)、 黄 体 生成 素( luteinizing hormone, LH)、 雌 二 醇( estradiol, E2) 和 孕 酮( progesterone, P) 等, 可了解 卵巢 排卵 情况 及 黄 体 功能 状态。 排卵 功能 情况 的 基本 评估 方法 还有 基础 体温( basal body temperature, BBT)( 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影响 而 变动, 是 诊断 排卵 功能 简便 的 方法)、 宫颈 黏液 结晶 检查( 宫颈 黏液 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影响 发生 周期性 变化, 排卵 前 由于 雌 激素 影响, 宫颈 黏液 清亮 呈 蛋清 样, 有利于 精子 穿过, 利用 相似 的 原理 也可以 通过 唾液 结晶 评估) 和 B 超( 可观 察 子宫 和 卵巢 的 大小、 形态, 了解 是否 存在 多 囊 卵巢 等 影响 排卵 性 不孕 的 疾病, 连续 B 超 监测 可直接 了解 卵泡 的 生长 情况 及 是否 排卵)。

不孕 症 的 全面 评估 包括 男性 精液 检查、 女性 排卵 功能、 输卵管 功能 和 子宫 内膜 状态 等, 任何一方 面的 异常, 不能 排除 其他 病变 的 存在, 只有 全面 评估 不孕 原因 才能 获得 正确 的 治疗 方案。

 

试管婴儿治疗过程中的宫外孕问题

今天 一位 29 岁美国本地女性因婚后未孕 5 年来 就诊, 给我 留下 了 深刻 的 印象, 这对 夫妇 在 之前 进行 了 一系列 不孕 检查, 精液 分析 检查 发现 丈夫 为 少 弱 精 症, 因为 女方 输卵管 检查 是 正常 的, 所以 曾 行 促 排卵 治疗, 同时 进行 人工授精 助 孕。 第一个 周期 治疗 后 12 天 月经 来潮, 量 如 平素 月经, 自 测 尿 妊娠 反应 试验 阴性。 月经 第 3 天 患者 再次 就诊, 要求 再次 行 促 排卵 及 人工授精 治疗。

行 阴道 B 超 检查 显示: 子宫 大小 正常, 双侧 卵巢 内 未见 优势 卵泡, 血 人 绒毛膜 促 性腺 激素( human chorionic gonadotropin, hCG) 2. 4mIU/ ml。 随即 给予 克 罗 米 芬( clomiphene citrate, CC) 促 排卵, B 超 监测 排卵, 月经 第 14 天 右侧 优势 卵泡 16mm × 17mm, 子宫 内膜 7mm, 患者 诉 阴道 有 少量 褐色 分泌物, 当时 考虑 可能 是由 于 卵泡 发育 过程中 雌 激素 水平 波动 所致, 给予 戊 酸 雌 二 醇( 补 佳 乐) 一次 2mg, 每日 两次 口服, 嘱 第二天 继续 监测 卵泡 发育。

患者 复诊, B 超 示 右侧 卵泡 优势 卵泡 18mm × 18mm, 同时 发现 卵巢 外 有异 常 回声 包 块( 见图 1- 1), 患者 也 诉 阴道 出血 量 增加, 但 仍 少于 月经 量, 再行 尿 妊娠 试验 检查, 结果 示 阳性, 半小时 后患 者 突然 出现 下腹 疼痛 伴 里 急 后 重 感, 查 体: 血压 100/ 60mmHg, 脉搏 108 次/ 分, 腹部 有 压 痛、 反跳 痛 和 肌 紧张, 下腹部 明显, 移动 性 浊音(+), 诊断 为“ 宫外 孕 破裂”, 并 及时 进行 了 手术 治疗, 患者 顺利 康复 出院。

【心得体会】 不孕 患者 经常 伴有 输卵管 问题, 属于 异位 妊娠( 宫外 孕) 的 高 发 人群。 因为 不孕 患者 渴望 怀孕, 在 怀孕 后 经常 担心 就医 检查 对 怀孕 造成 影响, 接 诊 医生 应该 注意 异位 妊娠 排 查, 给 患者 讲清 问题 所在, 常规 的 经 阴道 超声 检查 对正 常 妊娠 没有 影响, 能够 及早 发现 异位 妊娠 存在, 防止 患者 出现 宫外 孕 破裂、 腹腔 内出血、 失血 性 休克 等 严重 危及 生命 安全 的 问题。  因 不孕 症 就诊 的 女性 患者, 往往 容易 忽视 自己 可能 妊娠, 在 不孕 症 的 治疗 中, 临床 医师也可能 忽略 妊娠 的 问题。 需要 注意 与 患者 的 沟通, 严格 按照 诊疗 规范 进行 治疗, 同时 注意 细心 观察, 及时 发现问题, 避免 给 患者 带来 不必 要的 痛苦 与 损失。

【尼尔森医生点评】 来生 殖 中心 就诊 的 患者, 往往 仅是 怀孕 困难, 但 由于 妊娠 过程 复杂, 涉及 性 功能、 排卵、 输卵管 拾 卵、 精子 活力、 精 卵 结合 等 一系列 问题, 所以 不孕 原因 复杂 多样, 需要 医生 细致 排 查, 及时 诊治。 值得注意 的 是一 些 不孕 检查 是有 创伤 性的, 但不 孕 也叫 生育 力 低下, 并非 绝对 不孕, 在 诊治 过程中, 要 注意 排除 怀孕 相关 疾病, 以免 干扰 患者 的 正常 怀孕 过程, 使 患者因为 医疗 干预 影响 正常 妊娠 继续。

 

 

国外研究显示针灸可帮助受孕

女性的最佳怀孕年龄介于21至25岁,但随着年龄增加,受孕率也会逐年下降,25至30岁的6个月内受孕机率为75%至47%,40岁以上则仅剩22%。
美国试管专家尼尔森医生指出男女双方对不孕都有责任,来自女方的比例约40至55%,其中以输卵管问题占比35%列居首位,其次为卵巢因素15%,另有子宫颈和子宫体等疾病。
统计显示,国内不孕症门诊量在过去20年内成长了3倍,原因与晚婚或婚后延后怀孕有关。临床常发现,许多女性想孕育孩子时才发现自己不易受孕,经西医检查可能有子宫内膜异位、多囊性卵巢、卵巢衰竭等不利怀孕的因素;另有些妇女的基础体温表和各项检查都很正常,胎儿却迟迟不报到。

国外研究显示针灸可帮助受孕

关于不孕症的治疗,在原有的疗法之外,国外有学者开始研究针灸治疗不孕症的效果。在女性不孕症方面,美国《生育暨不孕》期刊 (Fertility and Sterility)2006年5月刊登了1篇「针灸对于IVF和ICSI成效之影响」,文中针对225位经过多次人工体外授精(IVF) 及胞浆内单精子注射(ICSI)的患者做研究,其中116位患者在中医理论指导下进行针灸治疗,109位患者接受假针灸(placebo acupuncture)治疗。研究显示,针灸组的临床妊娠率及持续妊娠率(33.6%及28.4%),均显著高于假针灸组(15.6%及13.8%),结论为针灸对帮助受孕有正面效应。

另1篇刊登于2009年12月期刊的文章「人工体外授精胚胎植入治疗中,诱导排卵(COH)期间进行针灸,皮质醇及泌乳激素之变化」则提到,针灸对于妇女在人工体外授精治疗过程中的血清皮质醇及泌乳激素,可以发挥有益的调节效果。

 

 

代母产奶量剧增

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代孕其实是一份爱的工作,这份爱对于准父母的感觉就有如图六的大树
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研究:不孕者堅持治療就能提高受孕成功率

一项新的研究显示,在接受体外受精生育治疗的澳洲女性中,如果坚持8次受孕治疗的话,90%会受孕成功。女性在30岁之前开始接受辅助生育技术治疗,将会大大增加她们怀孕的机率。

据《太阳先驱报》报导,新南威尔士大学(University of NSW)对澳洲56,652名从2009年到2012年开始接受生育治疗的女性进行了调查研究,结果发现,第一次接受生育治疗就怀孕成功的女性比例约为44%,而在接受第七次治疗时,女性受孕成功率就增加到70%至90%。

虽然传统的试管婴儿诊所是按每次体外受精获得的婴儿数量来衡量其成功率的,但新南威尔士大学的研究却是针对每个病人最终是否生育出婴儿来检测其成功率,而不管她们需要做多少次体外受精。

研究员钱伯斯(Georgina Chambers)副教授说,这一研究结果会让关心使用辅助生殖技术治疗获得婴儿可能性的女性更安心,并且应该作为未来实行的政策。

她说:「包括所有年龄段的女性在内,在她们第一次进行体外受精时,有33%的女性会受孕成功,而在接受了8次受孕治疗之后,这一比例将增加到54%至73%。

该研究结果显示,女性在接受受孕治疗过程中平均接受了2.1次体外受精。文章发表在《澳洲医学杂志》(Medical Journal of Australia)上。

钱伯斯说,女性在30岁出头的时候受孕成功率较高,而过了40岁,第一次体外受精受孕成功率只有10%,然而在接受了8次受孕治疗之后,这一比例增加到近38%。

钱伯斯认为,有很多原因(包括身体方面、情感方面和经济压力)会导致人们停止接受治疗。她说:「当体外受精不起作用时,可能会非常令人丧气,但这些研究结果令人安心,我认为比较好的方式是将体外受精作为一种治疗过程,而不是只看重受孕成功率。」