宫腔粘连又称Ashermann综合征，是由于各种因素所致子宫腔或颈管基底层内膜损伤后，由纤维结缔组织甚至瘢痕取代子宫内膜，子宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连。宫腔粘连的发生及粘连程度受多种因素的影响，宫腔手术操作被认为是宫腔粘连的高危因素，雌激素水平相对较低使子宫内膜再生修复能力低下，同时有人认为感染也是发生宫腔粘连的因素之一。宫腔粘连的患者可能出现月经异常（闭经、痛经、经量少）、不孕、习惯性流产等症状。现在对宫腔粘连的治疗首选宫腔镜。

因为早孕后多次清宫，术后因为出血时间较长存在着感染的风险，这些都是引起宫腔粘连的因素。患者存在宫腔粘连的诱因，同时除外子宫颈管粘连的因素，故考虑宫腔粘连。宫腔粘连诊断的金标准是宫腔镜的检查，但是在基层医院有时因为条件有限不能完成宫腔镜检查，故可以给予试验性的治疗，及时诊断、及时治疗，结局就十分良好。

【尼尔森医生的建议】

年轻的朋友要爱惜自己，计划生育重在避孕，预防是最好的治疗，人工流产只能作为避孕失败的一种补救方式。减少人工流产手术，及时诊断、恰当治疗、密切随访、防止术后感染发生，是预防和治疗宫腔粘连的根本。

在没有生育需求时，要做好避孕工作。在流产清宫后，要注意防止感染发生。宫腔粘连常见于行人工流产术或者自然流产刮宫术后，这是因为妊娠子宫壁比较软，刮宫时不容易控制深度，过度搔刮宫腔，吸宫时负压过大，时间过长，就会将子宫内膜基底层刮掉，产生手术后宫腔粘连。吸头、刮匙反复进出宫口，不正规扩张宫颈等均能加重子宫内膜损伤，可能造成宫颈内口粘连。少数宫腔粘连是由非妊娠引起，比如诊断性刮宫术、子宫内膜结核、子宫肌瘤剔除术等。严重的宫腔粘连可导致宫腔闭锁，患者出现月经过少或闭经，也可表现为因经血流出不畅导致严重的周期性腹痛或痛经。不完全宫腔粘连常常被漏诊，或在发生不孕或反复自然流产时，经宫腔镜检查时才被发现。

宫腔粘连会导致子宫内膜损伤，子宫的容积也会减少，影响了胚胎的正常着床，所以会导致女性不孕症，即便是患者能够怀孕，宫腔粘连也会影响到胎儿在宫腔内存活，容易出现反复的流产和早产。

PCOS是育龄期女性常见的一种复杂的内分泌及代谢异常性疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（女性体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和（或）痤疮，肥胖，是最常见的女性内分泌系统疾病。

目前对于PCOS病因学研究有非遗传理论和遗传理论两种。

非遗传学理论：研究认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态，孕期暴露于高浓度雄激素环境下，如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素控制不良等，青春期后易发生排卵功能障碍。

PCOS遗传学理论：此理论的主要根据PCOS呈家族群居现象，家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样改变提示该病存在遗传基础。高雄激素血症和（或）高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征。胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。细胞遗传学研究结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的发现大量的与PCOS相关的遗传基因，如甾体激素合成及相关功能的候选基因、雄激素合成相关调节基因、胰岛素合成相关基因、碳水化合物代谢及能量平衡的候选基因、Gn功能及调节的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因等。总之，PCOS病因学研究无法证实此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致，其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。

PCOS相关病理生理机制研究众多，但目前尚无定论，过多雄激素是其重要的特征，发病涉及全身多个器官，除卵巢外，下丘脑、垂体、胰岛、脂肪、骨骼肌等多个器官均可能受累。引起PCOS高雄激素血症的原因主要包括以下几方面：卵巢的内在改变导致雄激素合成过多、肾上腺产生的雄激素过多或下丘脑-垂体功能紊乱所致；胰岛素抵抗和继发的高胰岛素血症所致的代谢紊乱；慢性炎症等。卵巢和肾上腺产生的雄激素均增加，同时抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin, SHBG），使游离的有生物活性的雄激素增加，卵巢局部雄激素合成过多，使未成熟卵泡闭锁不能排卵，并导致多毛、痤疮等高雄激素血症相关的临床表现。

临床表现主要包括以下：

1. 月经紊乱

PCOS导致患者无排卵或稀发排卵，约70%伴有月经紊乱，主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功能失调性子宫出血，占月经异常女性的70%～80%，占继发性闭经的30%，占无排卵型功能失调性子宫出血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍，缺乏周期性孕激素分泌，子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下，内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、异常性增生，甚至非典型增生和子宫内膜癌。

2. 高雄激素相关临床表现

（1）多毛：

毛发的多少和分布因性别和种族的不同而有差异，多毛是雄激素增高的重要表现之一，临床上评定多毛的方法很多，其中世界卫生组织推荐的评定方法是Ferriman-Gallway（mFG）毛发评分标准。我国PCOS患者多毛现象多不严重，大规模社区人群流行病学调查结果显示mFG评分>5分可以诊断多毛，过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧。

（2）高雄激素性痤疮（hyperandrogenitic acne）：

成年女性PCOS患者多有痤疮，伴有皮肤粗糙、毛孔粗大，与青春期痤疮不同，具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。

（3）女性型脱发（female pattern alopecia,FPA）：

PCOS 20岁左右即开始脱发。主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会导致光头出现。

（4）皮脂溢出：

高雄激素血症使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，鼻唇沟两侧皮肤稍发红、油腻，头皮鳞屑多、头皮痒，胸、背部油脂分泌也增多。

（5）男性化表现：

主要表现为有男性型阴毛分布，一般不出现明显男性化表现，如阴蒂肥大、乳腺萎缩、声音低沉及其他外生殖器发育异常。在PCOS患者如有典型男性化表现应注意鉴别先天性肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤及分泌雄激素的肿瘤等。

3. 卵巢多囊样改变（polycystic ovary，PCO）

关于PCO的超声诊断标准虽然进行了大量的研究，但仍众说纷纭，加上人种的差异，其诊断标准的统一更加困难。2003年鹿特丹的PCO超声标准是单侧或双侧卵巢内卵泡≥12个，直径在2～9mm，和（或）卵巢体积（长× 宽×厚/2）>10ml。同时可表现为髓质回声增强。

4. 其他

（1）肥胖：

肥胖占PCOS患者的30%～60%，其发生率因种族和饮食习惯不同而不同。在美国，50%的PCOS女性存在超重或肥胖，而其他国家的报道中肥胖型PCOS相对较少。PCOS的肥胖表现为向心性肥胖（也称腹型肥胖），甚至非肥胖的PCOS患者也表现为血管周围或大网膜脂肪分布比例增加。

（2）不孕：

由于排卵功能障碍使PCOS患者受孕率降低，且流产率增高，但PCOS患者的流产率是否增加或流产是否为超重的结果目前还不清楚。

（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：

这种问题在PCOS患者中非常常见，且不能单纯用肥胖解释，胰岛素抵抗较年龄、BMI或循环睾酮水平对睡眠中呼吸困难的预测作用更大。

（4）抑郁：

PCOS患者抑郁发病率增加，且与高BMI和胰岛素抵抗有关，患者生活质量和性满意度明显下降。

什么原因导致输卵管不通？

输卵管梗阻，俗称输卵管不通，是女性不孕的常见原因之一。发病原因：阴道、盆腔等周围器官的炎症，未及时处理，上行感染累及输卵管，导致输卵管管腔黏膜血管扩张、淤血，白细胞聚集，黏膜肿胀，纤维素渗出，管腔积脓、粘连，以致输卵管堵塞，影响受孕。输卵管各个部位都可能出现阻塞。

输卵管介入复通术如何操作？

主要适合于输卵管近端即间质部或峡部梗阻的患者。在清晰的数字显影血管造影（digitalsubractionangiography，DSA）同步监测下，采用COOK导丝系统，进行输卵管选择性造影和再通术。它主要是利用导管的推进扩张分离作用和造影剂的冲击力等，使输卵管疏通至伞端。介入复通术在X线透视直视下进行，手术医生和患者家属都可一目了然的观察整个过程，而且微创、患者痛苦小、30分钟即可完成。手术选择在患者月经干净后3～7天进行。术前及术后应用合理的抗生素治疗，术后2～3天行输卵管通液，并连续3个月在月经干净后3～7天行通液术以巩固疗效。对于少数盆腔严重粘连患者，术后可能再次粘连。腹腔镜探查时如果发现输卵管间质部、峡部梗阻，也可经宫腔镜直视下COOK导丝插管，腹腔镜检查通液情况。腹腔镜或开腹手术同样适合于输卵管伞端的梗阻或积水，对于部分近端或中段梗阻的患者也可通过松解输卵管卵巢周围的粘连达到复通的目的，有少部分患者还可以进行梗阻处输卵管再吻合手术。输卵管再吻合手术通常选择在月经干净后2～3天进行，手术时除将盆腔内的粘连全部松解外，还需将输卵管伞端的梗阻切开，尽可能的恢复其本身的解剖结构，促进其功能的恢复。术后连续3个月行输卵管通液术以巩固疗效。术后半年的自然妊娠率可达到50%以上。

【临床经过】今天患者HELLEN这是一位28岁的女性，半年前来到我的门诊，因婚后未避孕未孕2年就诊。患者4年前结婚，婚后性生活正常，近两年未避孕未孕。半年前在外院检查血清性激素及男方精液均未提示异常，子宫输卵管造影提示左侧输卵管梗阻，右侧输卵管不完全梗阻，自己监测促排卵同房3个月，右侧卵巢均有排卵，但没有怀孕。患者渴望自然妊娠，来到我的门诊。

【分析及处理】首先，我给患者做了常规检查，妇科检查及B超均未提示异常，结合患者已有的检查，以及患者渴望自然妊娠，建议患者可行宫腹腔镜联合检查，了解盆腔情况。术中见双侧输卵管外观正常，伞端形态好，子宫及双侧卵巢外观亦未见异常。行输卵管通液术，发现左侧输卵管间质部梗阻，右侧输卵管通畅。考虑患者输卵管形态好，又渴望自然妊娠，于是行左侧输卵管复通术。术后患者恢复好，术后1个月后开始监测排卵、指导同房，术后3个月自然妊娠，为宫内孕单活胎。

【心得体会】输卵管是精卵相遇的桥梁，因此在不孕症的诊治过程中，输卵管情况的检查与治疗是非常重要的一个环节。特别是在对于输卵管异常的治疗中，根据患者的意愿以及输卵管的具体情况进行治疗，并选择合适的助孕方式，是非常重要的。

宫外孕最常见的是在输卵管内妊娠，今天就和大家聊一下输卵管内妊娠。

特别有输卵管治疗史的患者，对其发生宫外孕的可能应警钟长鸣。

慢性输卵管炎可导致管腔皱褶粘连、管腔部分阻塞；阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症可导致输卵管周围粘连、输卵管扭曲和僵直，也可导致输卵管狭窄、部分阻塞或者蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔部分阻塞、狭窄；输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重度粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通，均可延迟或阻止受精卵进入宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外，输卵管发育不良时，输卵管细长且迂曲，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏，可影响受精卵的正常运行；输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。

输卵管妊娠症状：

1.腹痛

开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如输卵管破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往局限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，可导致上腹部及肩部疼痛，常被误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处（子宫直肠窝），可引起肛门处严重坠痛。

2. 停经

输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者，常在闭经6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月，因此对月经一向规则的女性，如其月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长时间的闭经。

3. .阴道不规则流血

输卵管妊娠终止后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去（手术或药物）后，才能完全停止。

4. 晕厥与休克

患者在腹痛的同时，常伴有头晕、视物模糊、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

5.不孕史常有原发或继发性不孕史。

体格检查：

• 全身检查

输卵管妊娠患者体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，但一般不超过38℃。内出血时血压下降，患者脉搏变快、变弱，可出现面色苍白。

• 腹部检查

腹部有压痛，呈明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻，显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时，可出现移动性浊音体征。出血缓慢或就诊较晚者如形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。

• 阴道检查阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满，触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时，患者即感剧烈疼痛。子宫正常大或稍大，稍软。对于内出血多的患者，检查时常感觉子宫有漂浮感。子宫一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，如时间过长，则包块机化变硬。

• B超辅助检查：

超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。典型声像图为：子宫内未见妊娠囊，子宫内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声均匀的混合性包块，有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，是输卵管妊娠的直接证据，直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的准确率为77%～92%，随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用，其诊断准确率不断升高。测定hCG检查：应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞，分泌绒毛膜促性腺激素激素（gonadotropin,Gn），由于输卵管黏膜、肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低，β-hCG放免法可测出第9天孕卵存在与否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的异位妊娠，其倍增时间缓慢，且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。腹腔穿刺检查：包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺，为简单可靠的诊断方法。若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入生理盐水少许，再抽吸，如回抽的盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿。输卵管妊娠所致者则为不凝血。为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值，还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比，前者血沉减慢，为血小板减少的可靠依据。输卵管妊娠不论流产或者破裂，也不论其发作的久暂，后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢，平均慢12.1mm，血小板也显著减少，平均少100×109/L。与此相反，误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。当出血量多，移动性浊音阳性时，可直接经下腹壁一侧穿刺。

对于存在宫外孕高危因素的患者，应建议其在得知妊娠后孕5～6周及早行超声检查，除外宫外孕，防止不良后果发生。