【临床经过】
美国本地患者27岁，因婚后4年，未避孕未孕2年，闭经6个月来诊。
该患者4年前结婚，婚后性生活正常，曾口服避孕药避孕，近2年未避孕未孕。患者14岁月经初潮，既往月经周期不规律，21～25天，在口服避孕药时有规律月经，但停药后月经再次恢复至21～25天，持续时间及月经量均正常。近6个月闭经，同时，体重增长5kg（身高161cm，体重60kg）。
【分析及处理】
患者面部无明显痤疮，乳晕周围无明显长毛，前臂及小腿体毛较重，妇科检查正常，妇科B超提示双侧卵巢呈多囊样改变，均可见超过12个窦卵泡，子宫内膜厚7mm。我又进一步为她安排了子宫输卵管碘油造影及血清性激素检查，还有男方精液检查。血清性激素检查提示FSH 4.5mIU/ml，LH 19.5mIU/ml，E2 134pmol/L，T 4.2nmol/L（正常值为1～3 nmol/L）。子宫输卵管造影（hysterosalpingography uterosalpingography，HSG）提示双侧输卵管通畅，男方精液检查正常。
考虑患者诊断为PCOS，与患者沟通后决定行CC促排卵治疗。经口服黄体酮撤退出血后，自月经第三天起口服CC50mg，qd，共5天，无优势卵泡生长。第二周期将CC加量至100mg，有一个优势卵泡生长，排卵但未孕。第三周期患者成功妊娠。
【心得体会】
对于无排卵性不孕的PCOS患者，应根据病史、输卵管及男方精液情况，适当选择助孕方式。PCOS是育龄女性最常见的内分泌及代谢紊乱性疾病之一，也是引起育龄女性继发性闭经和无排卵性不孕的主要原因，占继发性闭经的30%左右，是无排卵型不孕的主要病因。CC是无排卵性不孕的PCOS患者一线的治疗方式。
【尼尔森医生点评】
有生育要求的PCOS患者可应用促排卵治疗获得妊娠，CC 是PCOS不孕症治疗的一线治疗方法。CC是一种非甾体激素复合物，有弱雌激素效应，易吸收，半衰期大约为5天，主要由粪便排出。CC可与下丘脑雌激素受体结合，使中枢神经系统对循环中的雌激素水平的感应被阻滞，脉冲式GnRH和Gn分泌增加，进一步引起卵泡生长和发育。另外，CC也可直接影响垂体和卵巢，使Gn分泌增加，协同增强FSH诱导的芳香化酶活性。CC也可在女性生殖道的其他部位表现出抗雌激素特征，特别是子宫内膜（使子宫内膜变薄）和宫颈（使宫颈黏液黏稠），这些抗雌激素效应对妊娠有负面影响。用药方法是在自然周期月经来后或孕激素撤退出血后开始，即从周期的第2～5天开始，用药5天，起始剂量通常是每日50mg，根据患者体重和既往治疗反应酌情增加至每日100～150mg，治疗剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因。治疗中卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率。开始时间对排卵率、妊娠率和内膜并没有显著影响，在卵泡早期开始可以确保充分的卵泡募集。应尽量采用最小的剂量治疗，因为高剂量并不能改善妊娠结局，并且理论上对内膜厚度和着床有负面影响。用B超监测主导卵泡达平均直径18～20mm时，可用hCG诱发排卵，并指导同房时间。不用B超监测时，应建议在CC应用第5天后的3天开始隔日同房，或可用尿LH测排卵试纸来指导。PCOS患者应用CC后排卵率可达80%以上，单独使用妊娠率达30%～60%。20%的PCOS患者应用CC治疗无效，称为氯米芬抵抗（clomiphene citrate resistance），但目前对氯米芬抵抗的定义有争议，文献报道最大剂量规定150～250mg不等，要连续应用3个周期，均无排卵反应方可定义。
