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宫外孕是怎么引起的？宫外孕的症状及诊断

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宫外孕最常见的是在输卵管内妊娠，今天就和大家聊一下输卵管内妊娠。

特别有输卵管治疗史的患者，对其发生宫外孕的可能应警钟长鸣。

 

慢性输卵管炎可导致管腔皱褶粘连、管腔部分阻塞；阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症可导致输卵管周围粘连、输卵管扭曲和僵直，也可导致输卵管狭窄、部分阻塞或者蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔部分阻塞、狭窄；输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重度粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通，均可延迟或阻止受精卵进入宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外，输卵管发育不良时，输卵管细长且迂曲，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏，可影响受精卵的正常运行；输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。

 

输卵管妊娠症状：

1.腹痛

开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如输卵管破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往局限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，可导致上腹部及肩部疼痛，常被误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处（子宫直肠窝），可引起肛门处严重坠痛。

  1. 停经

输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者，常在闭经6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月，因此对月经一向规则的女性，如其月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长时间的闭经。

  1. .阴道不规则流血

输卵管妊娠终止后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去（手术或药物）后，才能完全停止。

  1. 晕厥与休克

患者在腹痛的同时，常伴有头晕、视物模糊、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

5.不孕史常有原发或继发性不孕史。

 

体格检查：

  • 全身检查

输卵管妊娠患者体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，但一般不超过38℃。内出血时血压下降，患者脉搏变快、变弱，可出现面色苍白。

  • 腹部检查

腹部有压痛，呈明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻，显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时，可出现移动性浊音体征。出血缓慢或就诊较晚者如形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。

  • 阴道检查阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹隆常常饱满，触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时，患者即感剧烈疼痛。子宫正常大或稍大，稍软。对于内出血多的患者，检查时常感觉子宫有漂浮感。子宫一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，如时间过长，则包块机化变硬。

 

  • B超辅助检查：

超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。典型声像图为：子宫内未见妊娠囊，子宫内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声均匀的混合性包块，有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，是输卵管妊娠的直接证据，直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的准确率为77%～92%，随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用，其诊断准确率不断升高。测定hCG检查：应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞，分泌绒毛膜促性腺激素激素（gonadotropin,Gn），由于输卵管黏膜、肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低，β-hCG放免法可测出第9天孕卵存在与否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天β-hCG量增加1倍，而86.6%的异位妊娠，其倍增时间缓慢，且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。腹腔穿刺检查：包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺，为简单可靠的诊断方法。若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入生理盐水少许，再抽吸，如回抽的盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿。输卵管妊娠所致者则为不凝血。为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值，还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比，前者血沉减慢，为血小板减少的可靠依据。输卵管妊娠不论流产或者破裂，也不论其发作的久暂，后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢，平均慢12.1mm，血小板也显著减少，平均少100×109/L。与此相反，误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。当出血量多，移动性浊音阳性时，可直接经下腹壁一侧穿刺。

 

对于存在宫外孕高危因素的患者，应建议其在得知妊娠后孕5～6周及早行超声检查，除外宫外孕，防止不良后果发生。

 

不孕不育都是女人的问题吗？

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不孕都是女方责任吗?

【临床 经过】

患者 29 岁， 结婚 5 年， 未 避孕 未 孕 4 年 就诊。 患者 5 年前 结婚， 婚后 性生活 正常， 婚后 1 年 安全 期 避孕， 近 4 年 未 避孕 未 孕。 患者 于 2 年前 曾 于其他诊所 监测 排卵、 指导 同房 6 个月， 均有 排卵， 但未 孕， 后 自行 用 排卵 试纸 监测， 自述 均有 排卵， 仍 一直 未 孕。 患者 自认 为 肯定 是 自己 输卵管 有问题， 要求 进行 输卵管 检查。 患者 既往 无 妊娠 史， 丈夫 32 岁， 体 健。

 

【分析 及 处理】

仔细 看过 患者 既往 的 化验 检查 发现， 患者 只 进行 过 超声 监测 排卵， 关于 不孕 症 的 其他 检查 如 男方 精液 检查、 血清 性激素 检查 等 均 从未 查过。 于是 向她 解释 应该 先 完善 男方 精液 等 常规 检查， 视 结果 再 决定 是否 进行 输卵管 检查。 首 先为 她 进行 了 子宫腔注水 检查， 未及 异常， 显示 子宫 及 双侧 附件 均未 见异 常。 同时要求做 男方 精液 检查 及 女方基础性 激素 检查。 患者 月经 第二天 的 性激素 检查 基本 正常， 但 男方 精液 检查 提示 重 度 少 弱 精 症。 于是 告诉 患者 不要 急于 检查 输卵管， 嘱 患者 丈夫 3 周 后禁欲 3 天 复查 精液 检查。 复查 结果 仍 为重 度 少 弱 精 症。 于是 建议 患者 直接 选择 体外 受精- 胚胎 移植（ in vitro fertilization and embryo transfer， IVF- ET） 助 孕。

 

【心得体会】

不少 患者 在 不孕 症 的 检查 中 容易 一味 地 关注 女方 检查， 而 忽略 或者 不愿 进行 男方 精液 常规 检查， 但 其实 男方 精液 常规 检查 是 简单、 无 创 的， 而且 是 女方 进一步 检查 及 助 孕 方式 选择 的 基础， 是一 项 十分重要 的 检查。

【尼尔森医生点评】 不孕 症 中， 男方 因素 约占 45%， 女方 因素 约占 45%， 不明 原因 性 不孕 约占 10%。 在 女性 不孕 中， 输卵管 因素 约占 40%， 排卵 因素 约占 40%， 不明 原因 约占 10%， 另外 10% 为 不常见 因素， 包括 子宫 因素、 宫颈 因素、 免疫 因素 等。 任何 不孕 症 患者 就诊 时 均应 进行 全面 的 不孕 症 相关 因素 评估， 评估 顺序 本着 先 无 创 后 有 创 的 原则。 首先， 评估 男性 外 生殖器 和 性 功能， 排除 男性 生殖器 发育 异常、 炎症、 精索 静脉曲张 及 性 功能 障碍， 如 勃起 功能 障碍、 早泄 等， 同时 需要 男性 在 禁欲（ 即 未 排 精） 3 ～ 7 天 内 进行 精液 常规 检查， 如果 精液 常规 检查 有 异常， 应该 反复 检测 2 ～ 3 次， 并 测定 性激素， 排除 取精 问题 导致 的 精液 质 量差 或 生 精 功能 障碍 的 原因。 其次， 进行 女性 生殖器 官 的 基本 检查， 包括 妇科 检查 和 阴道 超声 检查， 这些 检查 可以 排除 女性 生殖 道 发育 异常、 子宫 肌瘤 等 妇科 疾病。 同时 根据 窦 卵泡 计数 评估 女性 卵巢 储备 功能， 一侧 窦 卵泡 计数 超过 12 个， 患者 可疑 多 囊 卵巢 综合 征， 双侧 总数 少于 7 个， 提示 卵巢 功能 减退。 育龄 女性 因为 有 月经 周期， 故 女性 的 性激素 测定 应在 月经 2 ～ 4 天 抽血， 评估 内容 包括 血清 卵泡 刺激 素（ follicle stimulating hormone， FSH）、 黄 体 生成 素（ luteinizing hormone， LH）、 雌 二 醇（ estradiol， E2） 和 孕 酮（ progesterone， P） 等， 可了解 卵巢 排卵 情况 及 黄 体 功能 状态。 排卵 功能 情况 的 基本 评估 方法 还有 基础 体温（ basal body temperature， BBT）（ 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影响 而 变动， 是 诊断 排卵 功能 简便 的 方法）、 宫颈 黏液 结晶 检查（ 宫颈 黏液 受 卵巢 分泌 雌、 孕 激素 影响 发生 周期性 变化， 排卵 前 由于 雌 激素 影响， 宫颈 黏液 清亮 呈 蛋清 样， 有利于 精子 穿过， 利用 相似 的 原理 也可以 通过 唾液 结晶 评估） 和 B 超（ 可观 察 子宫 和 卵巢 的 大小、 形态， 了解 是否 存在 多 囊 卵巢 等 影响 排卵 性 不孕 的 疾病， 连续 B 超 监测 可直接 了解 卵泡 的 生长 情况 及 是否 排卵）。

不孕 症 的 全面 评估 包括 男性 精液 检查、 女性 排卵 功能、 输卵管 功能 和 子宫 内膜 状态 等， 任何一方 面的 异常， 不能 排除 其他 病变 的 存在， 只有 全面 评估 不孕 原因 才能 获得 正确 的 治疗 方案。

 

试管婴儿治疗过程中的宫外孕问题

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今天 一位 29 岁美国本地女性因婚后未孕 5 年来 就诊， 给我 留下 了 深刻 的 印象， 这对 夫妇 在 之前 进行 了 一系列 不孕 检查， 精液 分析 检查 发现 丈夫 为 少 弱 精 症， 因为 女方 输卵管 检查 是 正常 的， 所以 曾 行 促 排卵 治疗， 同时 进行 人工授精 助 孕。 第一个 周期 治疗 后 12 天 月经 来潮， 量 如 平素 月经， 自 测 尿 妊娠 反应 试验 阴性。 月经 第 3 天 患者 再次 就诊， 要求 再次 行 促 排卵 及 人工授精 治疗。

行 阴道 B 超 检查 显示： 子宫 大小 正常， 双侧 卵巢 内 未见 优势 卵泡， 血 人 绒毛膜 促 性腺 激素（ human chorionic gonadotropin， hCG） 2. 4mIU/ ml。 随即 给予 克 罗 米 芬（ clomiphene citrate， CC） 促 排卵， B 超 监测 排卵， 月经 第 14 天 右侧 优势 卵泡 16mm × 17mm， 子宫 内膜 7mm， 患者 诉 阴道 有 少量 褐色 分泌物， 当时 考虑 可能 是由 于 卵泡 发育 过程中 雌 激素 水平 波动 所致， 给予 戊 酸 雌 二 醇（ 补 佳 乐） 一次 2mg， 每日 两次 口服， 嘱 第二天 继续 监测 卵泡 发育。

患者 复诊， B 超 示 右侧 卵泡 优势 卵泡 18mm × 18mm， 同时 发现 卵巢 外 有异 常 回声 包 块（ 见图 1- 1）， 患者 也 诉 阴道 出血 量 增加， 但 仍 少于 月经 量， 再行 尿 妊娠 试验 检查， 结果 示 阳性， 半小时 后患 者 突然 出现 下腹 疼痛 伴 里 急 后 重 感， 查 体： 血压 100/ 60mmHg， 脉搏 108 次/ 分， 腹部 有 压 痛、 反跳 痛 和 肌 紧张， 下腹部 明显， 移动 性 浊音（+）， 诊断 为“ 宫外 孕 破裂”， 并 及时 进行 了 手术 治疗， 患者 顺利 康复 出院。

【心得体会】 不孕 患者 经常 伴有 输卵管 问题， 属于 异位 妊娠（ 宫外 孕） 的 高 发 人群。 因为 不孕 患者 渴望 怀孕， 在 怀孕 后 经常 担心 就医 检查 对 怀孕 造成 影响， 接 诊 医生 应该 注意 异位 妊娠 排 查， 给 患者 讲清 问题 所在， 常规 的 经 阴道 超声 检查 对正 常 妊娠 没有 影响， 能够 及早 发现 异位 妊娠 存在， 防止 患者 出现 宫外 孕 破裂、 腹腔 内出血、 失血 性 休克 等 严重 危及 生命 安全 的 问题。  因 不孕 症 就诊 的 女性 患者， 往往 容易 忽视 自己 可能 妊娠， 在 不孕 症 的 治疗 中， 临床 医师也可能 忽略 妊娠 的 问题。 需要 注意 与 患者 的 沟通， 严格 按照 诊疗 规范 进行 治疗， 同时 注意 细心 观察， 及时 发现问题， 避免 给 患者 带来 不必 要的 痛苦 与 损失。

【尼尔森医生点评】 来生 殖 中心 就诊 的 患者， 往往 仅是 怀孕 困难， 但 由于 妊娠 过程 复杂， 涉及 性 功能、 排卵、 输卵管 拾 卵、 精子 活力、 精 卵 结合 等 一系列 问题， 所以 不孕 原因 复杂 多样， 需要 医生 细致 排 查， 及时 诊治。 值得注意 的 是一 些 不孕 检查 是有 创伤 性的， 但不 孕 也叫 生育 力 低下， 并非 绝对 不孕， 在 诊治 过程中， 要 注意 排除 怀孕 相关 疾病， 以免 干扰 患者 的 正常 怀孕 过程， 使 患者因为 医疗 干预 影响 正常 妊娠 继续。